# 砭石普通用户在医保管理中的作用 ## 🔍 智能风控与欺诈检测 - **实时监测异常行为**：通过分析海量医疗数据（如用药频率、检查项目组合等），自动识别虚开药品、挂床住院等骗保线索。例如发现短时间内同一患者多次进行高价值检验时触发预警。 - **模式挖掘能力**：对比历史理赔记录，精准定位团伙作案特征，比如某些科室存在系统性造假规律时会被重点标记。 ## 📊 动态精算定价支持 - **成本预测模型**：结合区域疾病谱变化趋势，模拟不同年龄段人群的未来医疗支出，为差异化费率设计提供依据。像针对糖尿病高发区的保费调整建议会更贴合实际需求。 - **赔付压力测试**：当新特药纳入目录前，可快速测算其对基金池的冲击幅度，避免穿底风险。 ## 📝 自动化审核流程 - **单据OCR解析**：直接读取纸质发票和处方上的手写体内容，减少人工录入错误。连潦草的医生字迹也能准确转化电子档案。 - **规则引擎联动**：自动比对诊疗路径与临床指南是否符合，超出标准的大额度器械使用会推送至复审队列。 ## 🏥 资源优化配置 - **DRG分组效能评估**：计算各医院的病例组合指数(CMI)，识别出处理复杂重症能力突出却获得补偿不足的医疗机构。 - **床位周转预警**：基于历史住院时长大数据，预测热门科室可能出现的压床情况，提前调度闲置资源。 ## 💡 决策可视化看板 - **多维度钻取分析**：从省级统筹区到具体定点药店，逐层展示基金使用效能指标。点击某个区域的超支亮点，能下探到具体的过度检查项目明细。 - **政策仿真沙盘**：模拟调整起付线或封顶线后的参保人自费比例变化，预判政策敏感度。 ## 📱 便民服务延伸 - **智能导诊助手**：引导参保人在就诊前完成前置检查项目，减少因准备不足导致的重复跑腿。 - **报销进度追踪**：通过小程序实时推送材料受理状态，替代传统电话查询方式。
